Knochendichtemessung – und die neuen gesetzlichen Regelungen

 

Ich darf auf meinen Artikel vom Schwabinger Ärztezirkel, den wir im Anhang nochmals zur Erinnerung abdrucken, verweisen.

Wie dargelegt stellt die Osteoporose eine Zivilisationskrankheit unserer Gesellschaft dar, die – je älter unsere Bevölkerung wird – an Häufigkeit zunimmt. Die Osteoporose ist jedoch nicht nur eine „Alterserscheinung“, sondern vielmehr auch eine Frage des Stoffwechsels, des Hormonhaushaltes, der Ernährung, der sportlichen Aktivität – und der Gene. Diverse Stoffwechselerkrankungen können  eine Rolle spielen; darüber hinaus auch medikamentöse Behandlungen, oder Krankheiten, bei denen z. B. eine dauerhafte und hochdosierte Kortisoneinnahme nötig ist.

Die Osteoporose ist keine radiologische Diagnose, die über Röntgenaufnahme oder Kernspintomographie zu machen wäre: erst ein „Knochenschwund“ von über 30% manifestiert sich signifikant im Röntgenbild. Ist also eine Frühdiagnose und darüber hinaus auch quantifizierbare Diagnose erwünscht, bedient man sich der Osteodensitometrie (Knochendichtemessung). Die hierfür eindeutig beste Methode, wie sie auch von den Osteologie-Verbänden gefordert wird, ist die DXA-Methode, bei der sowohl an der Wirbelsäule, wie am Schenkelhals ein einzelner Röntgenstrahl dahingehend gemessen wird, wieviel von einer Miniröntgenquelle mit definierter Stärke im Knochen absorbiert wird bzw. an einem Rezeptor hinter dem gemessenen Knochen noch an reduzierter Stärke aufweist. Nur diese Methode ist ausreichend kalibriert und quantifiziert, sowie zu entsprechenden osteoporotischen Krankheitsbildern korreliert, so dass auch in den neuen Richtlinien zur Kostenerstattung der Knochendichtemessung durch die Allgemeinkassen ausschließlich die DXA-Methode genannt wird (Dual-engergie X-ray absorptiometry). 

Bislang wurde von den Allgemeinkassen (GKV) die Osteodensitometrie nur übernommen, wenn bereits eine osteoporotische Fraktur vorlag. Dies erschien zahlreichen Ärzteverbänden als eine nicht ausreichende Lösung, da auf diese Art und Weise eine echte Prävention (Vorsorge) zur Verhinderung von osteoporotischen Knochenbrüchen durch rechtzeitige und prophylaktische Therapie unterbunden wurde. Die Neuregelung ist wesentlich verbessert: eine Osteodensitometrie mittels DXA zu Lasten der GKV kann durchgeführt werden, wenn auf Grund konkreter anamnestischer oder klinischer Befunde eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht bzw. Behandlungsmöglichkeit besteht. Im Normalfall kann diese von der GKV finanzierte Knochendichteuntersuchung aber erst nach 5 Jahren erneut zur Kontrolle wiederholt werden. Nur in zu begründenden Ausnahmefällen – wiederum mit Therapierelevanz – ist auch eine frühere Kontrolle der Knochendichtemessung auf Kosten der GKV möglich. In die Beratungen zu diesem Thema wurden auch der Dachverband der Osteologie (DVO), die Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und orthopädische Chirurgie (DGOOC) und die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mit einbezogen. Diese Verbände plädierten allerdings auch für einen kürzeren Nachuntersuchungszeitraum: z.B. 2 Jahre. Allerdings wurde auch von diesen Verbänden ein flächendeckendes Screening abgelehnt, also eine ohne jede klinische oder anamnestische Verdachtsdiagnose durchgeführte Reihenuntersuchung der Bevölkerung.

Unter „anamnestischen und klinischen Befunden“ für einen begründeten Verdacht auf eine Osteoporose mit angenommener Therapierelevanz und Therapiemöglichkeit versteht man Angaben in der Lebens- und Krankheitsgeschichte von Patienten, wie z.B. familiär gehäufte Osteoporose, lange Episode von Cortisoneinnahme, Mangelernährung, Resorptionserkrankung des Magen-Darm-Traktes, Hauterkrankungen mit mangelnder Sonnenexposition, Ernährungsstörungen (Anorexie nervosa, Bulimie)… und viele mehr. 

Klinisch verdächtige Befunde für die Osteoporose sind abnehmende Körpergröße, Christmas tree-artige Veränderungen der Rückenhaut über und neben der Wirbelsäule, Verschlechterung skoliotischer Verkrümmungen der Wirbelsäule, kontinuierliche Schmerzen am Skelett, die durch andere Erkrankungen und Diagnosen nicht ausreichend erklärbar sind; Erkrankungen, die mit osteoporosefördernden Medikamenten behandelt werden (Asthma, Rheumatismus, Diabetes…); und nicht zuletzt Patienten nach Unfällen mit langer Immobilisation, Bettruhe, Gipsversorgungen usw. (Inaktivitäts-Osteoporose).

In der Fachsprache ausgedrückt: die DXA-Methode macht nur dort Sinn, wo Patienten mit einem entsprechendem „Risikoprofil“ eine Osteoporose als wahrscheinlich erscheinen lassen

Weiterhin ist darauf hinzuweisen, dass die Knochendichtemessung nicht dazu geeignet ist, den exakten Erfolg einer osteoporotischen Therapie nachzuweisen: auch bei nicht veränderten Werten in der Knochendichtemessung haben Statistiken ergeben, dass bei stattgehabter Osteoporosetherapie das Frakturrisiko insbesondere an Wirbelsäule und Hüfte gesenkt ist. Diese Risikoverbesserung für den Patienten schlägt sich häufig in der Knochendichtemessung nicht nieder. Insofern sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen nur in Ausnahmefällen in engeren (2-Jahres) Abschnitten sinnvoll. Im Normalfall sollte man sich auf das vorgegebene 5-Jahres-Intervall beschränken.

Dr. med. Peter J. Kaisser